1Opleiding2Gegevens deelnemer Waar wilt u zich voor inschrijven?* Module Palliatieve Zorg Kopmodule Coaching en Samenwerking (CS) Kopmodule Gerontopsychiatrie (GP) Voor welke variant module wilt u zich inschrijven? online in-company open inschrijving Projectnummer of locatieGraag invullen als deze bij u bekend is. Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum* TelefoonE-mailadres*Op dit mailadres ontvangt u informatie van IMOZ Naam zorgorganisatie* Wat is uw functie in de organisatie? Geef hieronder aan welk diploma u bezit:* diploma GVP/ GVS / GVGP diploma VIG diploma niveau 3 Registratienummer Kwaliteitsregister V&V (indien van toepassing)Wij vragen per opleiding accreditatiepunten aan bij het Kwaliteitsregister V&V. Vlak voor de start horen wij of we ook werkelijk deze mogen geven. Staat u ingeschreven en bent u in bezit van een registratienummer, vul deze hieronder in. Factuurgegevens: Ik betaald de factuur zelf De organisatie waar ik werk betaald de factuur Factuurgegevens*Let op! Vul hier de gegevens in welke op de factuur moet komen te staan. Als de organisatie betaald, dan graag hier de naam en adres van de organisatie invullen. Naam Adres of postbus Plaats Postcode E-mailadres van uw financiële administratie Kostenplaats t.b.v. factuur (indien van toepassing) * * Ik ga akkoord met het opslaan van deze gegevens, deze worden alleen gebruikt voor IMOZ doeleinden (aanvinken indien akkoord). ** Ja, ik wil 4x per jaar de IMOZ nieuwsbrief ontvangen.
