1 Opleiding2 Gegevens deelnemer Waar wilt u zich voor inschrijven?*Module Palliatieve ZorgKopmodule Coaching en Samenwerking (CS)Kopmodule Gerontopsychiatrie (GP)Voor welke variant module wilt u zich inschrijven?onlinein-companyopen inschrijvingProjectnummer of locatieGraag invullen als deze bij u bekend is.Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*TelefoonE-mailadres*Op dit mailadres ontvangt u informatie van IMOZ Naam zorgorganisatie*Wat is uw functie in de organisatie?Geef hieronder aan welk diploma u bezit:*diploma GVP/ GVS / GVGPdiploma VIGdiploma niveau 3Registratienummer Kwaliteitsregister V&V (indien van toepassing)Wij vragen per opleiding accreditatiepunten aan bij het Kwaliteitsregister V&V. Vlak voor de start horen wij of we ook werkelijk deze mogen geven. Staat u ingeschreven en bent u in bezit van een registratienummer, vul deze hieronder in. Factuurgegevens:Ik betaald de factuur zelfDe organisatie waar ik werk betaald de factuurFactuurgegevens*Let op! Vul hier de gegevens in welke op de factuur moet komen te staan. Als de organisatie betaald, dan graag hier de naam en adres van de organisatie invullen. Naam Adres of postbus Plaats Postcode E-mailadres van uw financiële administratie Kostenplaats t.b.v. factuur (indien van toepassing)* * Ik ga akkoord met het opslaan van deze gegevens, deze worden alleen gebruikt voor IMOZ doeleinden (aanvinken indien akkoord). ** Ja, ik wil 4x per jaar de IMOZ nieuwsbrief ontvangen.
