1 Opleiding2 Gegevens deelnemer Waar wilt u zich voor inschrijven?*Kopmodule Coaching en Samenwerking (CS)Kopmodule Gerontopsychiatrie (GP)Voor welke plaats/regio/datum wilt u zich inschrijven?Geef hier uw voorkeur aan. Bij voldoende aanmeldingen kunnen wij met uw voorkeur rekening mee houden. Wij houden u op de hoogte waar de kopmodule gaat starten.C&S in Apeldoorn - 14 januari 2020C&S in Utrecht - 16 januari 2020GP in Noord-Brabant - voorjaar 2020GP in regio Amsterdam - voorjaar 2020Naam* Voornaam Achternaam TelefoonE-mailadres*Op dit mailadres ontvangt u informatie van IMOZ Naam zorgorganisatie*Wat is uw functie in de organisatie? Naast uw rol als GV.Geef hieronder aan welk diploma u bezit:*diploma GVP (Psychogeriatrie)diploma GVS (Somatiek)diploma GVGP (Gerontopsychiatrie)Mogen wij een kopie van uw GV-diploma ontvangen?Mocht u dit nu niet bij de hand hebben, dan kunt u dit later bij de bevestiging van inschrijving nasturen. Uw inschrijving is definitief na ontvangst van het diploma. Sleep bestanden hierheen of Registratienummer Kwaliteitsregister V&V (indien van toepassing)Wij vragen voor per opleiding accreditatiepunten aan bij het Kwaliteitsregister V&V. Vlak voor de start horen wij of we ook werkelijk deze mogen geven. Bent u in bezit van een registratienummer, vul deze hieronder in. Factuurgegevens:Ik betaald de factuur zelfDe organisatie waar ik werk betaald de factuurFactuurgegevens*Let op! Vul hier de gegevens in welke op de factuur moet komen te staan. Als de organisatie betaald, dan graag hier de naam en adres van de organisatie invullen. Naam Adres of postbus Plaats Postcode E-mailadres van uw financiële administratie Kostenplaats t.b.v. factuur (indien van toepassing)* * Ik ga akkoord met het opslaan van deze gegevens, deze worden alleen gebruikt voor IMOZ doeleinden (aanvinken indien akkoord). ** Ja, ik wil 4x per jaar de IMOZ nieuwsbrief ontvangen.
