1Opleiding2Gegevens deelnemer Ik wil me graag inschrijven voor de themadag Palliatieve Zorg:*inschrijven helaas niet meer mogelijk = volMijn gegevens zijn:* Voornaam Achternaam (incl. meisjesachternaam i.v.t.) E-mailadres (op dit mailadres ontvangt u informatie van IMOZ)* Naam zorgorganisatie* Wat is uw functie in de organisatie? Ik heb een opleiding/training gevolgd via IMOZ Ja Nee Geef hieronder aan welk diploma u bezit:* diploma GVP (Psychogeriatrie) diploma GVS (Somatiek) diploma GVGP (Gerontopsychiatrie) Registratienummer Kwaliteitsregister V&V (indien van toepassing)Wij vragen voor deze dag 6 punten aan bij het Kwaliteitsregister V&V. Vlak voor de themadag horen wij of we ook werkelijk deze 6 punten mogen geven. Bent u in bezit van een registratienummer, vul deze hieronder in. Factuurgegevens: Ik betaald de factuur zelf De organisatie waar ik werk betaald de factuur Factuurgegevens*Let op! Vul hier de gegevens in welke op de factuur moet komen te staan. Als de organisatie betaald, dan graag hier de naam en adres van de organisatie invullen. Naam Adres of postbus Plaats Postcode E-mailadres van uw financiële administratie Kostenplaats t.b.v. factuur (indien van toepassing) * * Ik ga akkoord met het opslaan van deze gegevens, deze worden alleen gebruikt voor IMOZ doeleinden (aanvinken indien akkoord). ** Ja, ik wil 4x per jaar de IMOZ nieuwsbrief ontvangen. EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
