1Opleiding2Gegevens deelnemer3Gegevens huidige werkgever4Documenten Voor welke opleiding wilt u zich inschrijven?* Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie (GVP) Gespecialiseerd Verzorgende Somatiek (GVS) Gespecialiseerd Verzorgende Geronto Psychiatrie (GVGP) Belevingsgericht Verzorgende Psychogeriatrie (BVP) Heeft u een opleidingscode van IMOZ ontvangen, vul deze dan hier in: Heeft u géén opleidingscode van IMOZ ontvangen. Dan willen we graag weten welke regio uw voorkeur heeft? (open inschrijving) regio Brabant (plaats: Oss of Tilburg is ntb) regio Drenthe (plaats: Assen) regio Gelderland (plaats: Voorst of Nijmegen) regio Groningen (plaats: Haren) regio Overijssel (plaats: Zwolle) In welke periode wilt u zich inschrijven? (open inschrijving) Najaar 2021 Voorjaar 2022 Naam* Voornaam Achternaam Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192006-nummer*E-mailadres (op dit mailadres ontvang je informatie van IMOZ)* Huidige functie* Aantal contracturen* Welk diploma (niveau) bezit je?* Registratienummer Kwaliteitsregister V&V (indien van toepassing) Naam zorgorganisatie* E-mailadres van uw financiële administratie* Kostenplaats t.b.v. factuur (indien van toepassing) Voor- en achternaam leidinggevende + Emailadres leidinggevende Naam Begeleider en Beoordelaar (2 namen invullen svp)Wanneer jij je inschrijft voor een Gespecialiseerd Verzorgende opleiding (GVP, GVS of GVGP) vragen wij je om een begeleider en een beoordelaar op te geven die zich tijdens deze opleiding bezig houden met het begeleiden of beoordelen van het leerproces van jou tijdens de opleiding. E-mailadres Begeleider E-mailadres Beoordelaar PasfotoToegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. file size: 2 MB.Algemene voorwaarden IMOZ bv.* * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van IMOZ bv* ** Ik ga akkoord met het opslaan van deze gegevens, deze worden alleen gebruikt voor IMOZ doeleinden (IMOZ houdt zich aan het AVG-regelement). *** Ja, ik wil 4x per jaar de IMOZ nieuwsbrief ontvangen. LET OP: Schrijf je je in voor een GV-opleiding: Vergeet je niet aan te melden bij het CZO, om in aanmerking te komen voor een erkend GVP, GVS of GVGP diploma. Ga naar www.czo.nl
